Définition

La moelle osseuse (à ne pas confondre avec la moelle épinière) est le site de fabrication des cellules sanguines : globules blancs, globules rouges et plaquettes. Elle est située à l'intérieur des os, dans la cavité médullaire.

La greffe de moelle osseuse consiste à remplacer la moelle - et donc la production des cellules sanguines - après qu'elle ait été détruite par une chimiothérapie.

La nouvelle moelle est prélevée sur le donneur par aspiration à l'aiguille (en général dans l'os iliaque du bassin) sous anesthésie générale et réinjectée par voie intraveineuse chez le receveur.

Les cellules "mères" (ou cellules souches) repeuplent la cavité médullaire désertée et assurent, en principe définitivement, la production de nouvelles cellules sanguines.

Les indications traditionnelles de la greffe de moelle concernent les maladies des cellules sanguines (tableau 1) : anomalies héréditaires, blocage de production ou transformation cancéreuse. Le recours à la greffe de moelle est logique et permet de remplacer ou de restaurer une production de cellules sanguines anormales.

La greffe de moelle s'est aussi révélée intéressante dans certaines maladies métaboliques où pourtant les cellules sanguines fonctionnent normalement. Le but de la greffe est alors d'apporter à l'organisme par le biais des globules blancs du donneur l'enzyme manquant responsable de la maladie. L'enzyme ainsi produit peut être relargué dans la circulation sanguine et rejoindre les cellules qui en ont besoin ou être transféré par contact de cellule à cellule. Malheureusement, dans certaines maladies et pour des raisons pas toujours élucidées, la correction du taux d'enzyme dans le sang après la greffe ne s'accompagne pas toujours d'une amélioration de la maladie.

L'expérience est désormais suffisante pour proposer ou contre indiquer la greffe de moelle dans un certain nombre de maladies métaboliques. Pour d'autres maladies, l'expérience est encore trop limitée ; le recours à la greffe de moelle peut être tenté en ayant alors conscience du caractère encore expérimental de la démarche (tableau 2).

De couleur rouge ou jaune, la moelle osseuse est un tissu épais et gras que l'on trouve dans les cavités des os. Pour les greffes, on utilise la moelle rouge, seule fonctionnelle pour la fabrication des cellules sanguines.

Résultats

Les résultats sont variables selon les maladies.

Dans l'adrénoleucodystrophie, la greffe - si elle n'est pas réalisée trop tardivement - permet une stabilisation voire une régression des lésions de démyélinisation et empêche la dégradation neurologique avec un recul d'une dizaine d'années.

Dans la maladie de Hurler (mucopolysacharidose de type I), la greffe permet la régression de certaines atteintes viscérales (au niveau du foie, de la rate, du cur, de l'il) et permet d'éviter la dégradation neurologique. Elle ne permet pas toutefois la disparition de lésion cérébrale déjà constituée et reste inefficace sur certaines atteintes notamment orthopédiques.

L'effet à très long terme (plus de 10 ans) reste toutefois à apprécier auprès des premiers enfants greffés. Son rôle dans la leucodystrophie métachromatique semble se limiter aux formes d'apparition tardive et toutes les tentatives dans les formes d'apparition précoce ont été des échecs, la maladie continuant de progresser malgré la correction du taux d'enzyme dans le sang.

En pratique

La réalisation d'une greffe de moelle suppose une parfaite identité entre le donneur et le receveur. Sauf exception, c'est parmi les frères et soeurs que l'on peut trouver un tel donneur. Les lois de l'hérédité impliquent malheureusement que l'on a une chance sur quatre seulement d'en trouver un. Des progrès récents ont été faits pour permettre de contourner cette difficulté grâce à la constitution d'un fichier international de donneurs volontaires. Les résultats sont toutefois globalement moins bons qu'avec un donneur "apparenté", issu de la famille.

Des progrès sont aussi à attendre des greffes partiellement compatibles, effectuées à partir du père ou de la mère mais ce type de greffe dans le cadre des maladies métaboliques reste encore expérimental.

La greffe nécessite une hospitalisation de longue durée qui comporte plusieurs étapes :

• bilan de santé rapide pour s'assurer de l'absence d'infection et du bon état général de l'enfant ;
• mise en place (sous anesthésie générale) d'un système de perfusion de gros calibre (cathéter central) ;
• destruction de la moelle par chimiothérapie intraveineuse (8 à 12 jours). L'enfant est alors placé en enceinte ou chambre stérile ;
• injection de la moelle osseuse (via le cathéter) ;
• période "d'aplasie" (absence de production des différentes cellules sanguines) de 10 à 30 jours environ comportant un risque infectieux important ;
• sortie d'aplasie. Apparition dans le sang des premiers globules blancs du donneur. Installation progressive de la production des différentes cellules sanguines, reconstitution des défenses immunitaires (30 à 90 jours, parfois plus). Contrôle de l'acceptation de ces nouveaux globules blancs par l'organisme du receveur (réaction éventuelle dite du "greffon contre l'hôte").

Pour le donneur, le prélèvement s'effectue par ponction aspiration de la moelle sous anesthésie générale et nécessite une courte hospitalisation de 48 H. La moelle est produite en permanence la vie durant et cette ponction n'a aucune conséquence sur sa propre production de cellules sanguines. De nouvelles techniques de prélèvement des cellules mères (cellules souches) à partir du sang et non plus de la moelle sont développées.

Conclusion

La greffe de moelle osseuse est désormais le traitement établi de certaines maladies métaboliques. Malgré ses difficultés et son danger potentiel, elle permet aujourd'hui à certains enfants de vivre normalement malgré leur maladie. Ses risques et ses bénéfices éventuels doivent être mis en balance pour chaque enfant, dans chaque maladie, avec les autres traitements potentiels. Cette évaluation thérapeutique est en constante évolution tant du côté greffe (analyse des résultats des enfants déjà greffés, amélioration des techniques de greffe) que des alternatives thérapeutiques et, bien sûr, du développement prochain de la thérapie génique.

Tableau 1

Principales indications hématologiques de la greffe de moelle osseuse
(liste non limitative)

	Cellules sanguines concernées
	Globules blancs		Globules rouges	Plaquettes
	lymphocytes	polynucléaires
Blocage de la production
Aplasie médullaire globale	X	X	X	X
Déficit immunitaire "combiné sévère"	X
Maladie de Kostman		X
Maladie de Blackfan Diamond			X
Anomalie de fonctionnement
Tous types de déficits immunitaires (lymphocytes ou polynucléaires présents mais non fonctionnels)	X	X
Thalassémie			X
Drépanocytose			X
Transformation maligne
Leucémie lymphoblastique	X
Leucémie myéloblastique		X

Tableau 2

Indications et contre-indications
(liste non limitative)

Indication reconnue

· Adrénoleucodystrophie (sauf à un stade trop avancé)

· Leucodystrophie à cellule globoïde (maladie de Krabbe)

· Leucodystrophie métachromatique forme tardive

· Mucopolysaccharidose type I (maladie de Hurler)

Indication encore discutée

· Mucopolysaccharidose type II (maladie de Hunter)

· Maladie de Niemann-Pick

· Maladie de Wolman

· Mucolipidose type II

· Maladie de Farber

· Fucosidose

· Mannosidose

· Céroïdolipofuscinose

Mauvais résultats ou échecs

· Leucodystrophie métachromatique forme précoce

· Mucopolysaccharidose type III (maladie de San Filippo)

· Maladie de Morquio